بررسی علل ناباروری مرد: تجزیه مایع منی

چرا مردان در ابتدا بایستی بررسی شوند؟

در گذشته ناباروری را بطور مطلق و منحصر به مسائل و مشکلات ‌زنان می‌دانستند. شاید این تصوّر بدان لحاظ بوده است که مردان، باروری ‌را با هیکل مردانه (مردانگی‌) یکسان فرض می‌نموده‌اند و عدم موفقیت‌ در پدر شدن با شرم و ننگ همراه بوده است‌. بهرحال‌، بررسیهای اخیر نشان داده است که حدود 40% از ناباروریها مستقیماً مربوط به مرد می‌باشد.

اکثریت قریب به اتّفاق مردان تا زمانی که ازدواج نکرده‌اند ازچگونگی وضعیت باروری و تولیدمثل خود اطّلاعی ندارند (مگراینکه قبل از ازدواج دارای روابط جنسی نامشروع بوده که منجر به‌ یک مورد حاملگی گردیده باشد. این مستندترین دلیل باروری مردمی‌باشد). پس مردان بندرت از مشکل باروری خود آگاهی دارند.بعنوان مثال ممکن است که آنها از مشکل ناتوانی جنسی که مانع انجام‌ مقاربت پس از ازدواج‌، و یا از هیپوسپادیاز و یا از کریپتورکیدیسم‌ رنج ببرند.

 .Hypospadiasis به مواردی گفته می‌شود که پیشابراه در زیر آلت جنسی قرار داشته و امکان‌ریختن منی بداخل واژن وجود نداشته باشد.

 .Cryptorchidism مواردی که هیچ یک از بیضه‌ها در کیسه بیضه قرار ندارند.

در هنگام بررسی یک زوج نابارور معمولاً مردان در قدم اوّل ‌بررسی مورد آزمایش قرار می‌گیرند. آزمایشات مربوط به زنان پیچیده‌تر، گرانتر و مشکل‌تر است و به همین علت بهتر و راحت‌تر است تا درصورت وجود اختلالی در مرد آن را کشف نمود.

آزمایش منی واسپرم کجا باید انجام شود؟

بهترین آزمایش یک آزمایش ساده و ارزان بنام تجزیه مایع منی ‌است‌. در حقیقت این آزمایش ساده هم ممکن است گمراه کننده باشد. اگر این آزمایش خوب انجام نشود و مثلاً توسط یک تکنیسین آزمایشگاه ‌کم‌تجربه و یا در یک آزمایشگاه غیرمجهز انجام شود، نتایج بسیار گمراه‌کننده‌ای را به همراه خواهد داشت‌. لذا توصیه می‌شود که این آزمایش توسط یک متخصص زنان و ناباروری که تبحر خاص در بررسی اسپرم دارند انجام شود.

چگونه نمونه را برای بررسی منی تهیه کنید؟

یک نمونه از منی تازه که بیش از نیم‌ساعت از تهیه آن نگذشته‌ باشد و پس از 2ـ3 روز پرهیز از مقاربت به روش استمناء تهیه شده باشد برای انجام آزمایش تجزیه منی مناسب است‌. شوهر بایستی در یک ‌ظرف دهانه گشاد درب‌دار تمیز نمونه خود را جمع‌آوری نموده و به‌آزمایشگاه تحویل دهد.

تهیه نمونه منی به روش استمناء بخصوص برای مردانی که از تعداد کم اسپرم خود اطلاع دارند و یا آنهایی که در دفعات قبل دچار مشکلاتی در استمناء برای تهیه نمونه تجزیه منی بوده‌اند بسیار سخت‌و آزار دهنده است‌. کمک به این افراد ضرورت دارد. بدین منظور می‌توان از همسران آنها، و یا حتی از ارتعاش دهنده‌های مخصوص‌برای ایجاد حساسیت و نعوظ کمک گرفت‌.

در برخی موارد استفاده از پارافین مایع برای ایجاد لغزندگی در هنگام اسمنای می‌تواند کمک کننده باشد. دربرخی از مردان استفاده از قرصهای تحریک کننده مثل ویاگرا می‌تواند به ایجاد نعوظ کمک کند. در صورتیکه با وجود شرایط‌ فوق‌، باز هم مشکل بیمار برطرف نگردد، وی می‌تواند در هنگام مقاربت‌ و فعالیت جنسی‌، منی خود را در کاندومی از جنس سیلیکون (این‌کاندومها اثرات سمی بر اسپرم ندارند ولی در حال حاضر در ایران‌موجود نیستند) جمع‌آوری کرده و همین کاندوم را به آزمایشگاه ‌تحویل دهد.

نمونه منی را بایستی در درجه حرارت معمولی اتاق یعنی 20 تا 30 درجه سانتیگراد نگه داشته و ظرف هم می‌بایست تمیز باشد. اگر مقداری‌از نمونه جمع‌آوری شده به بیرون بریزد یا نشت کند، انجام این آزمایش‌ دیگر ارزش چندانی ندارد و بایستی آن را تکرار کرد. از نرم‌کننده‌ها نباید در هنگام جمع‌آوری نمونه استفاده کرد زیرا برخی از آنها اثر کشنده‌ای‌ روی اسپرم خواهند داشت‌. بهتر است نمونه در مطب یا کلینیک تهیه شود و حتی در برخی از مراکز اتاق مخصوصی برای این کار در نظر گرفته شده‌است‌.

آزمایش چگونه در آزمایشگاه انجام می‌شود؟

پس از انزال حدوداً 30 دقیقه طول می‌کشد تا منی از حالت منعقد خارج شده و به حالت مایع درآید. پزشک یا تکنیسین آزمایشگاه این مایع را به منظور تعیین فاکتورهای زیر بررسی می‌کند.

حجم انزال‌: اگرچه عدّه زیادی از مردان نابارور فکر می‌کنند که‌مقدار منی خارج شده از آنها خیلی کم است ولی در واقع مقداری متغیر است‌. کم بودن حجم انزال خیلی شایع نیست‌. در صورت وجود چنین ‌مواردی معمولاً اشکال اصلی در غدد فرعی تناسلی (کیسه مِنوی و پروستات‌) است زیرا این غدد هستند که مایع منی را تولید می‌کنند. حجم‌ طبیعی مایع حدود 6ـ2 میلی‌لیتر است‌. حجم بسیار کم اشکالاتی را بدنبال‌ دارد زیرا میزان آن آنقدر کم است که اسپرم قادر به رسیدن به سرویکس ‌نخواهد بود. از طرف دیگر مایع منی حجیم هم با اختلالاتی همراه خواهد بود. زیاد بودن حجم انزال موجب رقیق شدن تعداد اسپرمهای موجود و درنتیجه کاهش نسبی غلظت آن می‌گردد.

غلظت‌: در هنگام انزال نمونه منی بصورت مایع خارج می‌گردد و بلافاصله به حالت ژله در می‌آید. این ژله در عرض نیم ساعت مجدداً به‌ حالت مایع درآمده تا اجازه حرکت آزادانه را به اسپرم بدهد. اگر ژل ‌نتواند به حالت مایع درآید یا اینکه قوام آن پس از مایع شدن خیلی غلیظ ‌و سفت باشد، مشکل‌آفرین خواهد بود. این حالت معمولاً ناشی از عفونتهای کیسه مِنوی و پروستات است‌.

pH: در حالت طبیعی منی حالت قلیایی دارد یعنی pH آن بیشتر از7 است‌. pH قلیایی منی اسپرمها را از اثر سوء مایع اسیدی واژن محافظت‌می‌نماید pH .اسیدی (کمتر از 7) منی نشان‌دهنده اختلالاتی در عملکرد کیسه‌های منوی است‌.

وجود قندی به نام فروکتوز: این قند انرژی لازم برای تحرّک اسپرم را فراهم می‌آورد و فقدان آن نشانه انسداد در مجاری تولیدمثل مردان‌است‌.

مهمترین قسمت این آزمایش‌، بررسی منی در زیر میکروسکوپ‌ است‌. اسپرم به چه چیز شباهت دارد؟ اسپرم یک موجود زنده‌ میکروسکوپی است که شباهت زیادی به بچه قورباغه‌ای دارد که در مایعی در حال حرکت است‌. هر اسپرم دارای سری است که محتوی‌ مواد ژنتیکی پدر است و همچنین یک دم دارد که به موازات طول اسپرم ‌به جلو و عقب حرکت می‌کند. قسمت میانی اسپرم حاوی میتوکندری و موتورخانه اسپرم است که انرژی را برای حرکت اسپرم فراهم می‌آورد.

تعداد اسپرم طبیعی چقدر است؟

اسپرم باید به تعداد کافی موجود باشد. اگر تعداد اسپرم کمتر از 20میلیون در هر میلی‌لیتر باشد بعنوان یک نمونه با تعداد کم اسپرم محسوب ‌می‌گردد و اگر تعداد آن کمتر از 10 میلیون باشد خیلی کم خواهد بود. برخی از بیماران اصلاً اسپرمی ندارند و به آنها آزوسپرمی‌ اطلاق می‌گردد. اعلام این نتیجه می‌تواند ضربه روحی‌شدیدی به بیمار وارد نماید چرا که منی چنین بیمارانی کاملاً طبیعی بنظر می‌رسد و فقط بررسی میکروسکوپی آن است که مشکل موجود را نشان ‌می‌دهد.

اسپرم ممکن است تحرّک خوبی داشته و یا نداشته باشد. این ‌حرکت را تحرّک اسپرم‌ می‌نامند و فقط اسپرمی که خیلی سریع به سمت‌جلو حرکت می‌نماید قادر است به سمت تخمک حرکت کرده و آن را بارور نماید و اسپرم‌های دیگر فایده چندانی ندارند. تحرّک اسپرم را بر اساس تقسیم بندی سازمان جهانی بهداشت از درجه 1 تا 4 به ترتیب زیر تقسیم‌بندی می‌کنند.

اسپرم‌های درجه A (حرکت سریع):

اسپرمهایی که با سرعت زیاد همانند یک گلوله در مسیر مستقیم به سمت جلو حرکت می‌کنند.

اسپرم درجه B (حرکت کند:(

اسپرم‌های درجه 3 آنهایی هستند که حرکت به سمت‌جلو دارند ولی مسیر آنها بصورت منحنی یا خط شکسته بوده و یا دارای‌ سرعتی کمتر از حد عادی (حرکت مستقیم آهسته یا حرکت غیرمستقیم‌) می‌باشد.

اسپرم درجه C (غیرپیشرونده):

اسپرم‌های درجه C فقط دم خود را حرکت می‌دهند ولی فاقد حرکت رو به جلو (حرکت غیرپیشرونده‌) هستند.

اسپرم درجه D (غیرمتحرک:(

در نهایت اسپرم‌های‌ درجه D کاملاً بی‌حرکت هستند.

اسپرم‌های درجه C و D اسپرم‌های‌ نامناسبی هستند. در حالیکه تحرک متوسط اسپرم 50% است، چرا 20% حرکت اسپرم می‌تواند نگران کننده باشد؟ سوال مردان با تعداد کمتر اسپرم از پزشک خود این است چرا در حالیکه یک اسپرم برای برای بارور نمودن تخمک لازم است و من 10 میلیون اسپرم دارم و 20% آن متحرک است یعنی حداقل 2 میلیون اسپرم متحرک برای بارور نمودن یک تخمک را دارم، جزء افراد نابارور تلقی می شوم. حقیقت این است که تمامی اسپرمهای یک فرد با تعداد کمتر اسپرم عملکرد طبیعی برای باروری تخمک را ندارند و نمی توانند به سمت تخمک رفته و عملکرد طبیعی خود را داشته باشند. مثل این است که هنگامی که 80% دستگاههای یک کارخانه تلویزیون خراب باشد آیا شما تلویزیون این کارخانه را اگر حتی سالم هم به نظر برسد می خرید؟

شکل طبیعی اسپرم چیست؟

اسپرم می‌تواند دارای شکل طبیعی باشد و یا نباشد. این متغیر را شکل اسپرم یا «مورفولوژی‌» می‌نامند. یک اسپرم خوب باید دارای یک ‌سر بیضوی منظم همراه با یک قسمت میانی و یک دم مستقیم دراز باشد. اگر شکل اسپرم خیلی غیرعادی باشد یعنی سر گِرد، سر سوزنی‌، سر خیلی ‌بزرگ‌، دو سر، فاقد دُم داشته باشد، بدان مفهوم است که اسپرم غیرطبیعی‌ بوده و قادر به بارور نمودن تخمک نمی‌باشد.بسیاری از آزمایشگاه‌ها از معیارهای کروگر برای ارزیابی اسپرم استفاده می کنند. تنها اسپرم‌های عالی طبیعی تلقی می شوند. یک نمونه نرمال بایستی حداقل 15% شکل طبیعی داشته باشد و این بدان معنی است که حداکثر تا 85% غیرطبیعی هم قابل قبول است.

گاهی اسپرم‌ها به هم چسبیده و در واقع در «آگلوتیناسیون‌» پیدا می‌کنند. در زیر میکروسکوپ این اسپرمها بصورت توده‌های به هم‌چسبیده به نظر می‌رسند. وجود این عامل باعث اختلال در حرکت اسپرم شده و مانع عبور اسپرم از سرویکس به سمت تخمک می‌شود.

با احتساب تمام عوامل فوق‌، پزشک می‌تواند تعداد کلی اسپرم‌ خوب موجود در نمونه را تخمین بزند و این عدد از ضرب کردن تعداد کل ‌اسپرم در درصد اسپرم‌های پیشرونده متحرک و دارای شکل طبیعی بدست می‌آید. حاصل این محاسبه‌، تعداد اسپرم‌های طبیعی دارای حرکت پیشرونده به جلو را نشان می‌دهد که می‌تواند فقط بعنوان یکی از نشانه‌های قدرت باروری نمونه مَنی باشد. بعنوان مثال اگر در مردی تعدادکل اسپرم 40 میلیون در هر میلی‌لیتر باشد و 40% آن دارای حرکت‌ پیشرونده و 60% دارای شکل نرمال باشد، تعداد اسپرم طبیعی متحرّک با حرکت رو به جلو به طریقه زیر محاسبه می‌گردد:

میلیون اسپرم طبیعی متحرّک با حرکت‌ رو به جلو در هر میلی‌لیتر6/9 = 6/0×4/0×4/0

اگر حجم مایع 3 میلی لیتر باشد، کل اسپرم متحرک در نمونه اسپرم:

 8/28= 3×6/9  میلیون خواهد بود.

وجود سلولهای چرکی در منی به چه معنی است؟

همچنین می‌توان در صورت وجود سلولهای التهابی و چرکی آنها را مشخص کرد. در حالیکه وجود تعداد کمی از سلولهای سفید خونی در منی طبیعی است ولی وجود تعداد زیاد این سلولها نشان‌دهنده عفونت درمجاری تناسلی می‌باشد.

آزمایش اسپرم را بایستی با دقت هر چه بیشتر انجام داد. یک نمونه ‌طبیعی را بایستی قابل اطمینان دانست و معمولاً نیازی به تکرار آن وجود ندارد. در بیشتر موارد هنگامی که تجزیه منی طبیعی است‌، پزشکان از معاینه مرد صرف‌نظر می‌نمایند در حالیکه یک معاینه دقیق اهمیت بسیار زیادی دارد. بهرحال، بخاطر داشته باشید که صرف وجود تعداد و تحرک اسپرم در محدوده نرمال، مرد همیشه بارور نخواهد بود. حتی اگر اسپرم مرد نرمال باشد دلیل آن نیست که عملکرد خوبی دارد و تخمک را بارور می‌کند. تنها راه اثبات عملکرد طبیعی اسپرم انجام IVF است.

یک آزمایش نامطلوب اسپرم ناشی از فاکتورهای زیر است‌:

•     روش نادرست جمع‌آوری نمونه‌. بعنوان مثال نمونه بطور اصولی جمع‌آوری نشود یا اینکه ظرف آن کثیف یا آلوده باشد.
•     تأخیر و فاصله زمانی زیادی بین تهیه نمونه و آزمایش آن در آزمایشگاه وجود داشته باشد.
•     فاصله زمانی بین آخرین انزال و گرفتن نمونه کم باشد.
•     بیماریهای عمومی در طی سه ماهه گذشته وجود داشته باشد (حتی‌بیماری انفلونزا یا تب می‌تواند تعداد اسپرم را بطور موقتی کاهش دهد).

اگر اولین آزمایش اسپرم غیرطبیعی گزارش گردد، بایستی همین‌آزمایش را مجدداً 3ـ2 دفعه در یک مدت زمانی 3ـ6 ماه تکرار کرد تا وجود این اختلال دائمی ثابت گردد. این امر بدان سبب است که تعداد اسپرم حتی در یک فرد بسیار متغیر است و بهتر است قبل از هرگونه ‌نتیجه‌گیری چندین نوبت تکرار گردد. حدود 6 هفته فرصت لازم است تا بیضه‌ها اسپرم جدید را بسازند و به همین علت است که بایستی بین انجام‌ آزمایشات حدود 2 ماه فاصله باشد. حتی گاهی لازم است که تکرار این‌ آزمایش توسط یک آزمایشگاه دیگر صورت گیرد.

اگر تعداد اسپرم صفر باشد به چه معنی است؟

آزوسپرمی: در برخی از بیماران تعداد اسپرم صفر خواهد بود. این پدیده را آزوسپرمی می نامند و مثل یک شوک می باشد زیرا که این مردان تمایل جنسی طبیعی داشته و می توانند بصورت طبیعی انزال داشته باشند و منی آنها هم مشابه طبیعی خواهد بود.

اگر تعداد اسپرم شما صفر باشد، از پزشک بخواهید که آن را مجدداً اندازه گیری نماید. انجام آزمایش بر روی دو نمونه که از طریق انزال و به فاصله یک ساعت گرفته شده است کمک کننده خواهد بود. در آزمایشگاه نمونه باید سانتریفوژ شده و ته آن هم برای بررسی وجود اسپرم مورد ارزیابی قرار گیرد تا واقعاً مشخص شود که آزوسپرمی واقعی وجود دارد. در بعضی از مردان تعداد کمی اسپرم در ته ظرف دیده می شود که نشان میدهد آنها آزوسپرمی واقعی نیستند. و برخی به این افراد کریپتوزوسپرمی می‌گویند.

اگر گزارش مجدداً صفر باشد، قدم  بعدی بررسی علت آزوسپرمی است. دو احتمال وجود دارد ک آزوسپرمی انسدادی یا غیر انسدادی. در آزوسپرمی انسدادی بیضه این مردان طبیعی بوده واسپرم ددر آن تولید می شود ولی راه خروج آن بسته است. این انسداد می تواند در اپیدیدیم باشد که در آن صورت حجم منی طبیعی است و فروکتوز در آن وجود دارد،  PH قلیایی است و هیچ اسپرمی در مایع منی دیده نمی شود. در بررسی بالینی، آنها بیضه با اندازه طبیعی داشته ولی اپیدیدیم پر و سفت است.

علت آزوسپرمی انسدادی در عده ای از مردان فقدان وازدفران است. حجم منی آنها کم( 5/0 سی سی ) ، PH آن اسیدی  و فاقد فروکتوز است. تشخیص با معاینه بالینی و فقدان واز دفران مشخص می‌گردد. اگر واز در این مردان لمس شود، آنگاه تشخیص انسداد سمینال وزیکول خواهد بود.

مردان دچار آزوسپرمی غیر انسدادی  عبور منی و عملکر بیضه طبیعی است ولی بیضه هیچ اسپرمی تولید نمی کند. بیضه برخی از این بیماران در معاینه خیلی کوچک است. نارسائی بیضه می تواند نسبی یعنی بطوری باشد که برخی از نواحی بیضه اسپرم تولید میکند ولی تعداد آن بقدر کافی نیست که بتواند از طریق انزال خارج شود. در برخی دیگر نارسائی بیضه کامل است یعنی هیچ اسپرمی در کل بیضه ساخته نمی شود. تنها راه تشخیص نوع ناقص از کامل انجام میکروبیوپسی های متعدد از مناطق مختلف بیضه و ارسال آن به پاتولوژی است.