اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

انتخاب درمان های دارویی که سروتونین را هدف گیری می کنند و همچنین انواع مختلف درمان های هورمونی

بیشتر زنان، هر ماه چند روز قبل از شروع قاعدگی علائم روانی و فیزیکی را تجربه می کنند. حدود 5% زنان در سنین باروری علائم پیش از قاعدگی را تجربه می کنند که آنقدر شدید است که می تواند منجر به افسردگی های قابل توجه شده و در عملکرد روزمره آن ها تداخل به وجود آورد. در کتاب Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)راهنما ی آماری و تشخیصی اختلالات روحیDSM-IV ( ویرایش چهارم، معیارهایی برای تشخیص اختلال پیش از قاعدگی یا PMDD معرفی شده است.

18 تا 35% زنان از علائمی رنج می برند که شدت آن کمتر است اما این علائم نیز دردسر ورنج های خاص خودش را دارد.

اگر چه برخی اوقات این موضوع بی اهمیت شمرده می شود، اما PMDD می تواند بر زندگی و روابط یک خانم اثر بگذارد و می تواند منجر به ایجاد احساس نا امیدی در فرد شود. حدود 15% زنان مبتلا به PMDD اقدام به خودکشی می کنند. انتخاب های درمانی برای PMDD وجود دارد اما موثرترین موارد همیشه قابل نسخه شدن نیست.

نکات کلیدی درمان اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

• داروهای ضد افسردگی که سرعت برداشت سروتونین را کاهش می دهد، درمان موثری برای PMDD است.
• این داروها PMDD را سریع تر از افسردگی تخفیف می دهد و بدان معناست که لزومی ندارد خانم این داروها را هر روز مصرف کند.
• درمان های هورمونی گزینه دیگری است اما عموما در خط دوم درمان قرار دارد.
• تغییر در رژیم غذایی و سبک زندگی می تواند به تخفیف علائم کمک کند.

فاکتورهای خطر و تشخیص اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

مناطقی در مغز وجود دارد که رفتار و احساسات را با توجه به رسپتورهای استروژن، پروژسترون و سایر هورمون های جنسی،تنظیم می کند. این هورمون ها بر عملکرد سیستم انتقال دهنده های عصبی اثر می گذارد که بر خلق و خو و تفکر موثرند، به همین دلیل ممکن است PMDD اتفاق بیافتد. اما مشخص نیست که چرا برخی از زنان نسبت به بقیه به این تغییرات حساس ترند. ممکن است زمینه ژنتیکی موثر باشد. سایر فاکتورهای مربوط به ایجاد PMDD شامل استرس، افزایش وزن یا چاقی و همچنین سابقه تروما ( شوک ناگهانی) یا آزار جنسی،است.

چالش کلیدی در تشخیص شدت علائم است، مثلا ممکن است علائم آزار دهنده باشد اما به به حدی شدید نباشد که فرد را عاجز کند و برخی اوقات این علائم به قدری شدید است که با زندگی روز مره فرد تداخل دارد و تقریبا به همین دلیل است که در کتاب DSM-IV عنوان می شود که شرایط تعریف شده در مورد PMDD نیاز به بررسی و مطالعه بیشتری دارد.

در دو طرح دیگر، معیارها و اصطلاحات متفاوتی در تعریف این اختلال به کار رفته است. طبقه بندی بیماری ها بر اساس سازمان بهداشت جهانی ویرایش دهم(International Classification of Diseases, Tenth Edition)، اختلالی را به عنوان سندرم تنش پیش از قاعدگی مطرح می کند و معیارهای کالج زنان و زایمان آمریکا (ACOG) به گونه ای است که به تشخیص شدت علائمی کمک می کند که منجر به ایجاد اختلال می شود.

صرف نظر از معیارهای مطرح شده، این نکته حائز اهمیت است که علائم PMDD را از سایر موارد مشابه مانند افسردگی، dysthymia ( تغییرات خلقی)، اضطراب و هایپوتیروئیدیسم تشخیص دهیم.

معیارهای مطرح شده برای اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

• در سال گذشته در بیشتر قاعدگی ها وجود برخی از علائم زیر (که حداقل یک مورد مربوط به تغییرات خلقی است) ثبت شده است:
  • افسردگی
  • اضطراب یا تنش
  • تغییرات ناگهانی در خلق
  • کج خلقی
  • از دست دادن علاقه و انگیزه برای کارهای روز مره
  • مشکل در تمرکز
  • کاهش انرژی
  • عطش غذایی و تغییراتی در اشتها
  • بی خوابی یا خواب آلودگی
  • علائم فیزیکی مانند تحریک پذیری پستان ها یا پف کردن
•  
• علائمی که با فعالیت های روزمره اعم از کار، مدرسه یا روابط تداخل دارد.
• سایر علائمی که به دلیل تشدید اختلالات یا بیماری های دیگر به وجود نیامده باشد.
• ارائه ی گزارشی که حاوی رتبه بندی علائم روزانه ای باشد که حداقل مربوط به دو چرخه قاعدگی پیاپی باشد.

داروهای مهار کننده بازجذب سروتونین

داروهای ضد افسردگی که روند بازجذب سروتونین را کاهش می دهند،برای خیلی از زنان مبتلا به PMDD مناسب است. برخی از مهارکننده های انتخابی سروتونین (SSRIs) مانند (citalopram) Celexa و (fluoxetine) Prozac; داروهای مهار کننده های بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین (SNRI)،مانند (venlafaxine)Effexor، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای که اثر قوی بر سروتونین دارد،مانند ( clomipramine) Anafranil. مطالعات نشان می دهد که 60 تا 90 درصد زنان مبتلا به PMDD در مقایسه با 30 تا 40 درصد گروه پلاسبو، به درمان با داروهایی که بازجذب سروتونین را بلاک می کنند، پاسخ می دهند.

سایر داروهای ضد افسردگی که انتقال دهنده های عصبی غیر از سروتونین را هدف گیری می کنند، در درمان PMDD موثر شناخته نشده اند. این نشان میدهد که مهارکننده های بازجذب سروتونین عملکردی متفاوت از عملکرد ضد افسردگی معمول خود دارند. اما مکانیسم عمل آن ها در مورد PMDD شناخته شده نیست.

این داروها علائم PMDD را سریعتر از افسردگی تخفیف می دهند و بدان معنی است که برای درمان علائم PMDD لازم نیست که هر روز از این دارو ها مصرف نمود. زنان می توانند این داروها را به صورت دوره ای و در فاز لوتئال مصرف کنند زیرا این دوره همزمان با روز چهاردهم درست بعد از تخمک گذاری است و پایان این دوره مصادف با شروع قاعدگی است.

تصمیم گیری در مورد این که آیا مصرف روزانه این داروها لازم است یا بهتر است دوره ای مصرف شود، بستگی به نوع علائم دارد و این که آیا علائم PMDD با افسردگی مداوم تطابق دارد یا خیر. دوز متناوب این دارو ها برای درمان تغییرات خلقی کافی است اما مصرف روزانه این داروها می تواند برای کنترل علائم سوماتیک مانند خستگی، ضعف و ناراحتی های فیزیکی مناسب باشد.

عوارض جانبی داروهای مهارکننده های بازجذب سروتونین،نسبتا خفیف و موقتی هستند. عوارض جانبی مانند تهوع چند روز بعد از مصرف نخستین دوز دارو از بین می رود و حتی وقتی که مصرف دارو به صورت دوره ای باشد احتمال بازگشت دوباره مشکل وجود ندارد.

اگر اضطراب یا بی خوابی مشکل شایعی باشد، پزشک داروهای بنزودیازپین مانند آلپرازولام (زاناکس) را علاوه بر داروهای SSRI یاSNRI ، تجویز می کند. به یاد داشته باشید که بنزودیازپین ها می تواند وابستگی ایجاد کند. این مشکل می تواند با کنترل در مصرف دارو، حل شود. در مواردی که بیمار سابقه استفاده از مواد مخدر دارد، باید در مورد ریسک های آن مشورت شود.

هورمون درمانی اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

یکی از رایج ترین درمان ها برای PMDD، استفاده از پروژسترون است. اما مطالعات،شواهد مبنی بر کمبود این هورمون در اختلال پیش از قاعدگی را نشان نداده اند.

به نظر می رسد هورمون درمانی در PMDD موثر باشد، نه فقط به دلیل دخالت در اختلالات هورمونی بلکه به دلیل دخالت در سیگنال های نا به جایی که در توالی هیپوتالاموس-هیپوفیز-گنادال اتفاق می افتد و مغز و تخمدان را به هم مرتبط می کند و چرخه تولید مثل را تنظیم می کند. اما به دلیل اثرات جانبی که هورمون درمانی دارد این روش در خط دوم درمان PMDD قرار دارد.

تجویز قرص های کنتراسپتیو یا ضدبارداری خوراکی برای PMDD به این دلیل است که این داروها قادر به تنظیم و تثبیت هورمون های چرخه تولید مثل هستند. مطالعه درباره کنتراسپتیو ها برای این منظور کمتر انجام شده است و هنوز کاملا مشخص نیست که آیا درمان مناسبی برای PMDD هست یا خیر.

قرص ضد بارداری YAZ، کنتراسپتیو استثنایی است که در سال 2006 توسط FDA تایید شد، این دارو ترکیب اتینیل استرادیول ) نوعی استروژن) همراه با دروسپیرنون (drospirenone) است، مطالعات بالینی نشان داد که این دارو می تواند برای درمان PMDD موثر باشد.

استروژن انتخاب دیگری است که تخمک گذاری را مهار می کند. می تواند به صورت پچ پوستی یا به صورت زیرجلدی مصرف شود. دوز تجویزی استروژن برای هورمون درمانی دردوران یائسگی بیشتر است اما در سنین باروری دوز کمتری از آن نسخه می شود. اگر استروژن نسخه می شود باید همراه با آن پروژسترون نیز مصرف شود زیرا ریسک بروز سرطان رحم را کاهش می دهد، مگر این که خانم عمل هیسترکتومی را انجام داده باشد.

داروهای آگونیست های GnRH هورمون آزاد کننده گنادوتروپین، معمولا برای ناباروری و آندومتریوز نسخه می شود و چرخه هورمونی را متوقف می کنند، این داروها ممکن است در مورد خانم های مبتلا به PMDD که به سایر داروها پاسخ نمی دهند نیز مفید باشد.

مثال هایی از این دسته، شامل ( buserelin )Suprefact و (goserelin )Zoladex، باشد. اما این داروها می تواند حالتی از یائسگی را القا کند و منجر به ایجاد گرگرفتگی شود همچنین ریسک استئوپورز یا پوکی استخوان را نیز افزایش می دهد. بنابراین معمولا استفاده از این داروها به همراه استروژن و پروژسترون صورت می گیرد و ممکن است علائم PMDD را در برخی از زنان دوباره القا کند.

موارد تحت بررسی اختلال پیش از قاعدگی (PMDD)

تغییر در سبک زندگی و روان درمانی در مورد PMDD به خوبی شناخته شده است اما تعداد کمی از این موارد احتمالا مفید واقع می شود.

• رژیم غذایی: توصیه های غذایی خاصی در مورد زنان PMDD ممکن است مفید باشد مصرف کمتر کافئین، شکر یا الکل، کمتر خوردن و غذا خوردن در وعده های بیشتر و همچنین شواهد اولیه نشان می دهد که مصرف بیش از حد غذاهایی که پروتئین زیادی دارند یا کربوهیدرات های پیچیده دارند،میزان ترپتوفان را افزایش می دهد، تریپتوفان پیش ساز سروتونین و سایر انتقال دهنده های عصبی است.
• ورزش آیروبیک: اگر چه ارتباط بین ورزش آیروبیک با PMDD به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است،اما حرکت هایی مانند پیاده روی، شناکردن یا دوچرخه سواری می تواند سطح انرژی را افزایش دهد.
• مکمل ها: ویتامین ب6، کلسیم، منیزیم و برخی داروهای گیاهی در مورد PMDD مورد مطالعه قرار گرفته است اما هنوز شواهد سازگار و قانع کننده ای در مورد اثربخشی آن ها به دست نیامده است.